#8 Potencjalne przyczyny dolegliwości bólowych kręgosłupa..

     Dolegliwości bólowych potencjalnych przyczyn jest wiele, może być spowodowany następującymi czynnikami:

Ø  urazy mechaniczne,

Ø  niewyleczone stany zapalne,

Ø  brak aktywności fizycznej,

Ø  długotrwała wadliwa postawa ciała,

Ø  siedzący tryb życia (brak równowagi posturalnej),

Ø  praca w wadliwej i wymuszonej pozycji ciała,

Ø  nadwaga i otyłość,

Ø  brak odpowiedniej regeneracji dla układu ruchu,

Ø  zmiany związane ze starzeniem się ustroju.

Wszystkie te czynniki łączy jedna wspólna cecha - jest on spowodowany sumującymi się przeciążeniami i mikrourazami. Nasz organizm jest w stanie wytrzymać naprawdę wiele, jednak jeśli przez dłuższy okres czasu będziemy go przeciążać bez odpowiedniej regeneracji pojawienie się dolegliwości bólowych jest kwestią czasu.

     Wszystkie wymienione czynniki prowadzą do uszkodzenia krążka międzykręgowego, do zmniejszenia jego naturalnych wytrzymałości fizjologicznych, oraz do dalszego pogłębiania się patologii danego odcinka. Wraz z wiekiem struktura jadra miażdżystego zmienia swój skład chemiczny, jednocześnie zmieniając właściwości hydrostatyczne krążka, co wpływa niekorzystnie na jego wytrzymałość i stanowi przyczynę do potencjalnych defektów. Uszkodzenie krążka międzykręgowego prowadzi do szybszego uszkadzania tkanek znajdujących się bezpośrednio w jego otoczeniu, jako odpowiedź kompensacji całego układu kotno-mięśniowego na nasilającą się niewydolność układu ruchu. Miejscami najbardziej narażonymi na uszkodzenie są krążki w dolnej okolicy lędźwiowej i szyjnej. Są to miejsca, w których zaczynają się wtórne krzywizny kręgosłupa, czyli tam gdzie grubość krążków międzykręgowych jest największa i umożliwia większy zakres ruchu niż w innych segmentach.

Źródło :  https://www.google.pl/search?q=l%C4%99d%C5%BAwiowego&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwimj4Ty5KHWAhWIORQKHZuKAo0Q_AUICigB&biw=1440&bih=753#imgrc=OkrAr9hT4ZrCLM:

       Długotrwałe działanie wyżej wymienionych czynników nie jest korzystne dla naszego organizmu, przeciążeniu ulega cały układ kostno-mięśniowy dlatego też ilość struktur, które mogą dawać dolegliwości bólowe jest spora. Robin McKenzie w swej innowacyjnej metodzie leczenia pacjenta wyróżnił cztery zespoły zaburzeń: [1]

Ø  zespół zaburzeń posturalnych,

Ø  zespół zaburzeń funkcjonalnych,

Ø  zespół zrostów korzeni nerwowych,

Ø  zespół zaburzeń strukturalnych.

            Zespół zaburzeń posturalnych występuje najczęściej u młodych ludzi poniżej 30 r.ż., którzy przez swoisty rodzaj pracy jaką wykonują przeciążają nieustannie jedne i te same struktury anatomiczne (informatyk, sekretarka, itp.). Ból może być u takiego pacjenta spowodowany przez wszystkie struktury miękkie wrażliwe na ból - torebki stawowe, aparat więzadłowo-ścięgnisty, mięśnie. McKenzi zobrazował to na przykładzie wygiętego palca, który z początku nie daje żadnych dolegliwości bólowych jednak wraz z upływem czasu przeciążanie danych struktur objawiało się wystąpieniem i pogłębianiem się dolegliwości bólowych w danym miejscu. Kryteriami potwierdzającymi ten zespół zaburzeń jest miejscowy i zcentralizowany ból o tępym charakterze nie dający objawów promieniowania. w wywiadzie powinniśmy usłyszeć od pacjenta, że ból pojawiał się powoli i stopniowo ustępował po zmianie pozycji ciała lub po odpoczynku, a pogorszenie następowało podczas spędzania czasu w jednej pozycji (długotrwałe siedzenie, stanie, pochylanie się, itp.) - co najważniejsze ból nigdy nie pojawił się w czasie wykonywania ruchu lub w wyniki ruchu. Podczas badania takiego pacjenta naszą uwagę powinna przykuć wadliwa i nie fizjologiczna postawa ciała podczas siedzenia, leżenia czy też stania. Podsumowując ból spowodowany jest przez niefizjologiczną postawę ciała, która powoduje przeciążanie danych struktur w rezultacie do ich nadmiernego napięcia, dodatkowo podczas wykonywania pracy w wymuszonej i wadliwej pozycji ciała i nie dostarczając minimum aktywności fizycznej może także dochodzić do zmiany budowy płynów z postaci żelowej w tak zwany zol, które umożliwiają ślizg powięzi, co będzie sprzyjało do sklejania się struktur ze sobą i zmniejszania się zakresu ruchu. Terapią dla pacjentów z tej grupy jest zmiana postawy ciała na fizjologiczną, czyli zachowanie prawidłowych krzywizn kręgosłupa podczas siedzenia, stania, itp., oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

            Zespół zaburzeń funkcjonalnych jest to ograniczenie zakresu ruchu przez przykurczone struktury, mechanizm powstawania jest ten sam co w wyżej opisywanym przypadku jednak tutaj bóle są przyczyną rozciągania nadmiernie zmienionych lub przykurczonych tkanek. Naturalnym jest, że tkanka wraz z wiekiem się przykurcza, jednak zespół ten związany jest tylko z przykurczami powstałymi na wskutek choroby lub blizny. Kryteriami niezbędnymi do potwierdzenia tego zespołu jest zgłaszanie następujących objawów: pacjent potrafi dokładnie zlokalizować miejsce bólu, jest on zcentralizowany i przebiega na osi kręgosłupa lub bezpośrednio w jej otoczeniu, ból ma charakter ciągnący i nie jest on promieniujący. Do możliwości rozwoju tego typu zaburzenia potrzebny jest incydent urazu bądź też innego zaburzenia w przebiegu którego może dochodzić do przykurczy tkanek. Przyczyna może być również długotrwała nieprawidłowa postawa ciała, w czasie postępu której pacjent będzie tracił na funkcjonalności po przez tworzenie się przykurczów tkanek miękkich. Ból u takiego pacjenta jest zawsze przerywany, pogorszenie następuje na końcu próby wykonywania pracy danego odcinka w jego maksymalnym zakresie ruchu. Poprawę przynosi wykonywanie ruchu w mniejszym niż maksymalny zakres ruchu. Zaburzenie to różni się od poprzedniego tym, że zawsze na skutek pojawienia się przykurczy część funkcji zostaje utracona. Powstałe ograniczenia mogą być symetryczne lub też nie w zależności czy powstały na drodze przewlekłego zespołu posturalnego czy też były przyczyną urazu. Ból jest odpowiedzią na maksymalny końcowy zakres ruchu i zmniejsza się wprost proporcjonalnie do stopnia rozciągania tkanek.

            Zespół zrostów korzeni nerwowych jest wyjątkową postacią zaburzeń dysfunkcji ponieważ objawy są bardzo podobne co do zaburzeń funkcjonalnych jednak występują dolegliwości dysfunkcyjne również na obwodzie. w zespole tym zrosty i blizny są rozpatrywane tylko w obrębie struktur nerwowo-oponowych i ich najbliższym otoczeniu. Kryterium w tym zespole jest zgłaszany przez pacjenta przerywany ból, który nasila się podczas wykonywania ruchu w kierunku zgięcia stojąc z wyprostowaną kończyną dolną, co pozwala na maksymalne rozciągnięcie powstałych zrostów w okolicy struktur nerwowych, natomiast poprawę przynosi nie wymagające maksymalnego zakresu ruchu ułożenie. Obraz takiego pacjenta oprócz transpozycji tułowia (Shift) i wadliwej postawy ciała może nie różnić się niczym szczególnym, do tego typu zaburzeń może powstać na skutek urazu. w badaniu widoczne jest zmniejszenie zakresu ruchu zgięcia na skutek przykurczenia się struktur nerwowo-oponowych. Dolegliwości bólowe występują jedynie podczas zgięcia w pozycji stojącej, stosując powtarzane ruchu lokalizacja i charakter bólu mogą się zmienić, jednak zmiany te zachodzą powoli. Zgięcie w pozycji leżącej nie będzie dawało dolegliwości.

            Zespół zaburzeń strukturalnych (derangement) jest ostatnim i najbardziej uporczywym zespołem dolegliwości bólowych. Ból spowodowany jest zmianami anatomicznymi zachodzącymi w kręgosłupie. Zmiany te dotyczą zarówno tkanek miękkich jak i twardych, wpływ na to ma nieprawidłowe ustawianie się powierzchni stawowych względem siebie nawzajem co powoduje nieprawidłowe wykonywanie kierunku ruchu w tych stawach, a w rezultacie zmienia się statyka oraz dochodzi do powstania wadliwej i nieprawidłowej postawy ciała. Zmiana ta w dużej mierze połączona jest ze zmianami tarczy międzykręgowej zarówno w zespole przednim jak i tylnym, gdyż uwypuklenie się jądra miażdżystego do przodu jak i do tyłu daje objawy bólowe (zarówno czuciowe jak i ruchowe). Od pacjenta z zespołem strukturalnym powinniśmy się dowiedzieć, że ból zlokalizowany jest centralnie lub po jednej ze stron (znaczenie ma tutaj kierunek uwypuklenia się jądra miażdżystego) jednak może on szybko zmienić swoje nasilenie, intensywność oraz miejsce, dający ból promieniujący do pośladka, kolana lub stopy. Ból może być ostry i gwałtowny "ścinający z nóg", albo tępy i głęboki o zmiennej intensywności. Pacjent może powiedzieć nam, że początkowo przed wysiłkiem fizycznym jest w stanie zlokalizować ból i określić go jako zcentralizowany, natomiast wraz z postępem prowokacji ból rozchodzi się w kierunku dystalnym (do kończyn dolnych). Przyczyna bólu może być znana lub też nie, a ból w szybkim tempie może się nasilić i zwiększyć swój zasięg. Pogorszenie następuję w zależności od zespołu (tylny lub przedni), gdyż jądro miażdżyste można porównać do "pestki wiśni" - jeśli naciskamy na wiśnie z tyłu to pestka idzie do przodu i analogicznie w drugą stronę, tak samo zachowuje się jądro miażdżyste. Dlatego też w zespole tylnym dolegliwości bólowe będą się pojawiać lub nasilać podczas: przy schylaniu się, czy też wstawaniu z pozycji siedzącej, ból może pojawić się także podczas chodzenia jeśli u pacjenta występuje transpozycja tułowia. Natomiast zespół przedni będzie dawał objawy podczas: chodzenia i stania. Pacjentom z tą przypadłością często rano po przebudzeniu się towarzyszyć mogą silne bóle kręgosłupa, mogą także oni cierpieć na zaburzenia snu spowodowane występowaniem dolegliwości bólowych. Poprawę będzie przynosić analogicznie dla zespołu tylnego - chodzenie i stanie, natomiast dla zespołu przedniego - siedzenie i pozycje wymagające fleksji. Wyjątek stanowi jedynie zespół przedni u osób w transpozycją tułowia ponieważ tutaj nie występuję pozycja przynosząca ulgę w bólu. Podczas badania takiego pacjenta zauważalna jest zmieniona postawa ciała (najczęściej spłycenie lordozy lędźwiowej - układ kostny w tym odcinku sztywnieje, brak lub minimalna możliwość wykonania ruchu), przy transpozycji tułowia widoczne jest natomiast pogłębienie lordozy lędźwiowej. Możemy stwierdzić zmniejszenia zakresu ruchu w danym odcinku. w zależności od kierunku uwypuklenia się jądra są ćwiczenia które powtarzane mogą zmniejszyć, zniwelować i zcentralizować ból. Centralizacja bólu u takiego pacjenta jest bardzo ważna informacją, ponieważ to dzięki niej uzyskujemy informację, że terapia jest poprawna, a pacjent idzie w dobrym kierunku.

Żródło : Facebook 

Bibliografia : 

[1] - 1.   Massalski Ł.: System klasyfikacji zespołów bólowych kręgosłupa według metody  McKenzie. Fizjoterapia 2011; 19,3: 63-71.